| 1. |
当該振出人の氏名（法人であれば名称・代表者名・代表者肩書） |
| 2. |
当該振出人について屋号があれば、当該屋号 |
| 3. |
住所（法人であれば所在地）（郵便番号を含みます。) |
| 4. |
当座取引開設の依頼者の氏名（法人であれば名称・代表者名・代表者肩書。屋号があれば当該屋号） |
| 5. |
生年月日 |
| 6. |
職業 |
| 7. |
資本金（法人の場合に限ります。） |
| 8. |
当該手形・小切手の種類および額面金額 |
| 9. |
不渡報告（第1回目不渡）または取引停止報告（取引停止処分)の別 |
| 10. |
交換日（呈示日） |
| 11. |
支払銀行（部・支店名を含みます。） |
| 12. |
持出銀行（部・支店名を含みます。） |
| 13. |
不渡事由 |
| 14. |
取引停止処分を受けた年月日 |
| 15. |
不渡となった手形・小切手の支払銀行（店舗）が参加している手形交換所および当該手形交換所が属する銀行協会 |
| (注) |
上記1〜3に係る情報で、不渡となった手形・小切手に記載されている情報が支払銀行に届出られている情報と相違している場合には、当該手形・小切手に記載されている情報を含みます。 |
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