以下のカスタムフォームに入力をお願いします。

お名前 （姓と名の間は全角スペース）
フリガナ （全角カナ、セイとメイの間は全角スペース）
性別 （性別を選択してください）
生年月日 年 月 日 （西暦で入力してください）
住所 〒（半角数字、「ハイフン」あり）
電話番号 （半角数字、「ハイフン」あり）
出身市町村 （出身市町村を入力してください）
学校名（学部・学科）
（学校名を入力してください）
メールアドレス
（確認用）
当金庫に興味をもたれた理由は？


（理由を記述してください）

個人情報の取扱いについて

ご意見・お問い合わせにおいて、ご入力いただきましたお客さまの個人情報につきましては、当お問い合わせのご回答以外の目的では使用しません。また、お預かりする個人情報は、当金庫の個人情報保護宣言に基づいて適切に管理を行います。

個人情報保護宣言（プライバシーポリシー）

以下の注意事項・同意事項をご確認の上、「同意する」チェックボックスにチェックしてください。項目にチェックがない場合は、お申込の受付ができません。尚、チェックボックスへのチェックにより、注意事項・同意事項にご同意いただいたものとさせていただきます。