以下の項目に必要事項をご記入のうえ、確認ボタンを押してください。

ご注意

お名前 (性と名の間は全角スペース)
フリガナ (全角カナ、セイとメイの間は全角スペース)
年齢 (年齢を数字で入力してください)
性別 (性別を選択してください)
住所
アパート・マンション名
(半角数字、「ハイフン」あり)
電話番号 (半角数字、「ハイフン」あり)
メールアドレス
(確認用)
主なお取引き店 [店舗のご案内はこちら]
(お取引き店を選択してください)
ご意見・ご要望等
ご自由にお書き下さい。

個人情報の取扱いについて

ご意見・お問い合わせにおいて、ご入力いただきましたお客さまの個人情報につきましては、当お問い合わせのご回答以外の目的では使用しません。また、お預かりする個人情報は、当金庫の個人情報保護宣言に基づいて適切に管理を行います。

[個人情報のお取り扱いについて]

以下の注意事項・同意事項をご確認の上、「同意する」チェックボックスにチェックしてください。項目にチェックがない場合は、お申込の受付ができません。尚、チェックボックスへのチェックにより、注意事項・同意事項にご同意いただいたものとさせていただきます。