以下のエントリーフォームに入力をお願いします。

お名前 （性と名の間は全角スペース）
フリガナ （全角カナ、セイとメイの間は全角スペース）
現住所 〒（半角数字、「ハイフン」あり）
電話番号 （半角数字、「ハイフン」あり）
帰省先住所 〒（半角数字、「ハイフン」あり）
電話番号 （半角数字、「ハイフン」あり）
メールアドレス
（確認用）
生年月日 年 月 日 （西暦で入力してください）
年齢 （年齢を数字で入力してください）
性別 （性別を選択してください）
学校・学部・学科
（学校・学部・学科名を入力してください）
自由記述
（自己PR・趣味・特技等）


（自己PR・趣味・特技等を記述してください）

個人情報の取扱いについて

ご意見・お問い合わせにおいて、ご入力いただきましたお客さまの個人情報につきましては、当お問い合わせのご回答以外の目的では使用しません。また、お預かりする個人情報は、当金庫の個人情報保護宣言に基づいて適切に管理を行います。

［個人情報のお取り扱いについて］

以下の注意事項・同意事項をご確認の上、「同意する」チェックボックスにチェックしてください。項目にチェックがない場合は、お申込の受付ができません。尚、チェックボックスへのチェックにより、注意事項・同意事項にご同意いただいたものとさせていただきます。