1．ご利用いただけるお客さま

個人のお客さま

• ・普通預金（総合口座を含む）の口座を有している方。
• ・個人のお客さまであっても、屋号がある場合や成年後見制度を利用している場合は、ご来店ください。
• ・法人のお客さまは、最寄りの店舗にご来店ください。

2．手続方法

STEP１　
公共料金預金口座振替依頼書のダウンロード

下記書式のダウンロード記載内容をご確認うえ、用紙をダウンロードしてください。

STEP２　
依頼書への入力

ダウンロードした依頼書1ページ目（金融機関用）に必要事項を入力してください。
２～４ページ（収納企業用）は、自動出力されますので記入不要です。

STEP３　
依頼書の印刷（A4用紙・片面）

プリンタで印刷してください。
A4の白い用紙に片面づつ印刷してください。（両面印刷不可）
合計4枚印刷されます。様式の変更は行わないでください。

STEP４　
お届出印の押印

印刷した依頼書の1ページ目のお届出印欄およびお申込を希望する公共料金のお申込欄に、引落し口座のお届出印を押印してください。

STEP５　
郵送または窓口に持参

定型封筒をご用意いただき、下記の送付先住所をご記入のうえ、切手を貼付し投函して下さい。
印刷したすべてのページを郵送してください。

【郵送先】
〒357-0023　
埼玉県飯能市岩沢249-1
飯能信用金庫　口座振替担当　行

ご不明な点がございましたら、お取引店舗までお問い合わせください。

3．書式のダウンロード
（公共料金預金口座振替依頼書）

ご利用にあたっては、下記2項目をご確認いただき、ご同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れ「書式のダウンロードはこちら」ボタンをクリックしてください。
ご同意いただけない場合はご利用になれませんので、ご了承ください。