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■ 桐生信用金庫の口座について

口座 有り　　 なし
口座の店舗
口座番号

半角数字のみ（例）0000000

■ お客様情報

お名前（必須）

（例）桐生 太朗
ふりがな（ひらがな・必須）

（例）きりゅう たろう
郵便番号（必須）

半角数字のみ（例）000-0000

-
ご住所（必須）
ご連絡先電話番号1（必須）

「-（ハイフン）」無し・半角数字のみ（例）0000-00-0000

- - 　電話種別
ご連絡先電話番号2

「-（ハイフン）」無し・半角数字のみ（例）0000-00-0000

- - 　電話種別
メールアドレス（必須）
生年月日（必須） 年　 月　 日
性別（必須） 男性 女性

■ ご相談内容

ご相談内容を選択してください(複数選択可)（必須） 新築

時期

 すぐ 半年後 一年先
その他

内容

 住宅新築 建売住宅販売
中古住宅購入 土地購入
その他
借換

現在のお借り入れ先
現在の住宅ローンに関する相談 金利について 借入条件変更 一部繰上げ返済
借入希望金額
（1万円単位から
8000万円まで　必須）

半角英数のみ（例）400 万円

万円
ご連絡事項

■ お勤め先の情報

名称

（例）桐生信用金庫
ふりがな

（例）きりゅうしんようきんこ
所属部署

（例）営業部
所在地
電話番号

「-（ハイフン）」無し・半角数字のみ（例）0000-00-0000

- -
職業 　
その他
業種 　
その他
従業員数
勤続年数（必須）

半角数字のみ（例）3年 2ヵ月

年　 ヵ月
前年年収（必須）

半角数字のみ（例）400万円

万円

■ ご相談店舗について

店名 　
ご相談希望日

半角数字のみ（例）12月 1日 17時頃

月　 日　 時頃
ご相談場所 支店 ご自宅

■相談日時のご連絡先

電話番号（必須）

「-（ハイフン）」無し・半角数字のみ（例）0000-00-0000

- - 　電話種別
連絡曜日 平日 土日
時間帯

半角数字のみ（例）9時頃 〜 14時頃

時頃 〜 時頃