ユーザ情報削除フォーム

お名前（必須）
フリガナ（必須）
お取引き店（必須）	[店舗のご案内はこちら]
口座番号（必須） ※7文字以内でご記入ください。

入力内容をご確認のうえ、チェックボックスにチェックをいれてください。